LES GREFFES DIGESTIVES

 Définition

La greffe consiste à prélever sur un donneur puis implanter un tissu ou des cellules sur un receveur ou sur le même sujet dans un autre site (position hétérotopique) sans anastomose vasculaire : os, cartilage, vaisseau, valve, cellules souches hématopoïétiques, tissu cutané.

La transplantation consiste à prélever un organe vascularisé chez un sujet (donneur) et à l’implanter chez un autre sujet (receveur) avec rétablissement de la continuité vasculaire (anastomose) : rein, cœur, foie, poumon, pancréas, intestin.

Dans le langage courant, les deux termes sont assimilés.

 

 Indications

 La greffe de l’intestin grêle est indiquée quand la longueur intestinale est insuffisante et insuffisamment fonctionnelle et/ou qu’il y a dysfonctionnement de l’intestin nécessitant une alimentation parentérale définitive.

Le risque de rejet est important à cause de la flore intestinale bactérienne qui augmente le risque d’infections. L’organe est plus long à remettre tout en route parce que il faut rétablir les connexions lymphatiques et que le greffon doit reconstituer une barrière contre les micro-organismes (barrière altérée le temps entre prélèvement et transplantation) .

Les principales indications d’une greffe de foie sont essentiellement la cirrhose au stade de l'insuffisance hépatique grave, certaines maladies des voies biliaires de l'enfant, certaines tumeurs primitives du foie et l'hépatite fulminante (par virus, médicament ou champignon).

Le foie est moins exposé au risque de rejet que le cœur, le pancréas ou le rein car à long terme, il y a une tolérance entre le receveur et le greffon qui est précédée d'un chimérisme (échange réciproque de cellules entre donneur et receveur).

La greffe du bloc reins + pancréas est indiquée chez les diabétiques de type I arrivés au stade de l’insuffisance rénale.

La greffe du bloc foie + poumons est indiquée chez les patients atteints de mucoviscidose.

La greffe du bloc foie + intestin est indiquée chez les patients qui cumulent les indications des deux organes, notamment chez les patients en nutrition parentérale de très longue durée dont le foie est stéatosique avec insuffisante hépatique grave accompagnée d’une défaillance intestinale irréversible.

La transplantation peut assurer la survie du patient qui n’est plus capable de tolérer l’alimentation parentérale totale.

 

 Résultats

 Le rejet du greffon, les infections et une affection lympho-proliférative (forme particulière de cancer qui ne se manifeste que chez le greffé) sont les principaux problèmes de la transplantation de l’intestin grêle. Mais on arrive de mieux en mieux à les empêcher.

Dans le monde, plus de 750 greffes d’intestin grêle ont été réalisées depuis 1967. Leur nombre augmente chaque année. Plus de la moitié des transplantations sont faites chez des enfants et des nouveaux-nés.

Les transplantations effectuées sont :

- 44 % = intestin seul (avec ou sans côlon)

- 48 % = intestin + foie

 - 11 % = intestin + estomac + pancréas + foie.

Dans la plupart des cas, le traitement anti-rejet le plus fréquemment utilisé est le Tacrolimus (Prograft, FK 506), dans plus de 75 % des cas. Les autres traitements (associés ou non) sont les corticoïdes, l’azothioprine (Immurel) et la ciclosporine. Les rejets sont moins nombreux avec un bloc foie + intestin. Le foie implanté prend très vite ses fonctions, alors que l’intestin ne le fait que très progressivement. Le traitement anti-rejet est d’abord mis en place par perfusion continue, puis par voie intestinale directe (par jéjunostomie ou gastrostomie), puis par voie orale. Du fait de son absorption par l’intestin, le traitement anti-rejet nécessite la remise en route des fonctions de cet intestin.

Le taux de survie du greffon et du patient à 1 an varie de 55 % à 85 % en fonction de la transplantation. Les infections et le rejet sont les principales causes de l’échec de la greffe et du décès du patient. L’administration du traitement anti-rejet augmente les risques d’infections en diminuant le risque de rejet. Les centres qui réalisent le plus grand nombre de transplantations ont les meilleurs résultats (75 % à 5 ans à Pittsburg, USA contre 50 % en moyenne dans le monde).

Au niveau du greffon intestinal, une stomie est réalisée au cours de l’intervention afin de collecter les résidus digestifs, et pouvoir faire des biopsies de contrôle (en plus d’une stomie rectale si elle existe déjà). Dans les mois qui suivent l’intervention, on rétablit la continuité intestinale jusqu’à l’anus. Puis on sèvre le patient de son alimentation artificielle dans les 2 ans qui suivent.

L’évolution de l’alimentation post-greffe est d’abord parentérale, puis entérale, puis à terme, la plupart des patients peuvent s’alimenter par la bouche.

 

 

 

 

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