LA SÉCURITÉ SOCIALE

Site officiel : www.securite-sociale.fr

Autre site : http://www.ameli.fr/assures

 1 - DÉFINITION - AFFILIATION

 La sécurité sociale se découpe en 4 branches : la branche retraire (C.N.A.V. - caisse nationale d’assurance vieillesse), la branche famille (C.A.F. - caisse d’allocations familiales), la branche recouvrement (U.R.S.S.A.F.F. - union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales) et la branche maladie (C.P.A.M. - caisse primaire d’assurance maladie).

 Dans le cadre de d’assurance maladie, les salariés bénéficient des prestations des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, et accidents du travail/maladies professionnelles, sous réserve de remplir certaines conditions. Il faut notamment justifier d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou d’un certain montant de cotisations. Cependant des règles particulières s’appliquent, en cas de  premier emploi, de travail intérimaire ou d’un emploi à caractère saisonnier ou discontinu.

Ils sont affiliés à la caisse d'Assurance Maladie de leur lieu de résidence, sous un numéro de sécurité sociale propre.

 Les salariés peuvent faire affilier, sous leur propre nom, des ayants droits. Ces personnes peuvent être le conjoint ou assimilé non salarié et leurs enfants, jusqu’à leur majorité (20 ans moins 1 jour) pour les enfants qui n’ont pas ne sont pas salariés ni étudiants, pour les enfants handicapés à partir de 80%. Les enfants majeurs (18 ans) percevant un salaire doivent avoir leur propre affiliation à l’assurance maladie. Chaque enfant ne peut être l’ayant droit que d’un seul des parents. A partir de 16 ans, les enfants ayants droits reçoivent une carte vitale à leur nom, avec le numéro d’immatriculation du parent dont ils sont l’ayant droit.

2 - LA CARTE VITALE

 La carte vitale ne donne aucun renseignement d’ordre médical. Cependant, elle contient les informations administratives suivantes, nécessaires aux remboursements :

- Identité du patient et de ses ayants droits de moins de 16 ans

- Numéro d’immatriculation

- Régime d’assurance maladie d’affiliation

- Caisse d’assurance maladie de rattachement

- Droits à la C.M.U. (couverture maladie universelle) si c’est le cas

- Droits à l’exonération du ticket modérateur en cas d’A.L.D., de maternité, d’accident du travail…

Elle doit être conservée sans limitation de durée. Elle est à présenter à tous les professionnels de la santé. Elle doit être mise à jour pour tous changements de situation ou de statut. Les mises à jour peuvent se faire sur des bornes dans les centres de sécurité sociale, certaines pharmacies, certains hôpitaux…, sauf pour l’inscription des A.L.D.. où il faut aller faire la mise à jour au guichet de la caisse d’assurance maladie. Une nouvelle carte vitale prévue à partir de 2007 comportera en plus la photo d’identité, le nom du médecin traitant, les coordonnées de la mutuelle ou complémentaire de santé, la personne à prévenir en cas d’urgence.

La carte vitale ne dispense pas de l’attestation de droits à l’assurance maladie version papier qui peut être demandée en même temps.

3 - LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS ET LE MÉDECIN TRAITANT

 Le médecin traitant est le médecin choisi librement par le patient (à partir de 16 ans - les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés et peuvent aller directement consulter un spécialiste). On peut en changer si on le désire. Il est déclaré à la caisse d’assurance maladie. Il détermine le parcours de soins coordonnés (dispositif non obligatoire) en mettant le patient en relation avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, hospitaliers…). Il gère le dossier médical en centralisant toutes les informations sur les soins et l’état de santé et assure une prévention personnalisée.

4 - LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE

 Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (+ de 6 mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100%. Les dépenses liées aux soins et aux traitements nécessaires pour ces affections sont remboursées à 100%.

 Ces affections sont listées officiellement en 3 catégories :

Les 30 affections de longue durée (ALD 30) dont la liste est fixée par le code de la sécurité :

- accident vasculaire cérébral invalidant

- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

- bilharzioze compliquée

- insuffisance cardiaque grave, troubles graves du rythme, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH-SIDA)

- diabète de type 1 et diabète de type 2

- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves

- hypertension artérielle sévère

- maladie coronaire

- insuffisance respiratoire chronique grave

- maladie d'Alzheimer et autres démences

- maladie de Parkinson

- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

- mucoviscidose

- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

- paraplégie

- péri-artérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive

- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

- affections psychiatriques de longue durée

- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

- sclérose en plaques

- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne

- spondylarthrite ankylosante grave

- suites de transplantation d'organe

- tuberculose active, lèpre

- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

- affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois

- poly-pathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois

L’indication de nutrition artificielle à domicile conduit à une prise en charge à 100% par la sécurité sociale, pour affection longue durée (A.L.D.), pour les enfants comme pour les adultes. Elle peut rentrer dans la liste des ADL 30 pour les pathologies qui l’indiquent et ou dans les affections non inscrites sur la liste des 30 pour des soins prévisibles de + de 6 mois.

La demande est faite par l’hôpital, par le médecin spécialiste ou par le médecin référent.

Elle est attribuée par la sécurité sociale pour une durée limitée, renouvelable.

Il existe également des affections de longue durée non exonérantes. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à six mois, mais qui n'entre pas dans l'une ou l'autre une des catégories ci-dessus et qui n'ouvre pas les droits à la prise en charge à 100%.

Les A.L.D. font l’objet d’un protocole de soin. Celui-ci est établi par le médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent l’affection de longue durée exonérante. Ce protocole de soins a une durée déterminée. Il est élaboré pour permettre d’être bien informé sur les actes et les prestations pris en charge à 100% dans le cadre de l’A.L.D. Ce document permet aussi une meilleure circulation de l’information et une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes qui suivent le malade.

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100%. C'est le médecin traitant choisi qui rédige le protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vont suivre le malade : c’est le parcours de soins coordonnés.

Il indique :

-  Les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie

-  Les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables)

-  Les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par le médecin traitant.

Il se compose de 3 volets :

-  1 volet conservé par le médecin traitant

-  1 volet adressé au médecin conseil de l’assurance maladie

-  1 volet pour le malade, qu’il signe et présente à chaque médecin consulté pur bénéficier de la prise en charge à 100% pour les oins liés à sa maladie.

Ce protocole établi par le médecin traitant, le malade et les autres médecins, est ensuite étudié par le médecin conseil de l'assurance maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100% d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à la maladie . Le médecin traitant remet ensuite au malade le volet du protocole de soins qui lui est destiné, en lui apportant toutes les informations utiles, et les 2 parties le signent.

Néanmoins, dans certains cas et à titre dérogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait à l'hôpital ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que le médecin traitant peut établir ce protocole de soins. La prise en charge à 100% pourra alors être ouverte pour une durée de six mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, il faudra consulter le médecin traitant, afin qu'il établisse un nouveau protocole de soins, en concertation avec les équipes et les médecins qui suivent le malade.

Le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l'assurance maladie. Le médecin traitant assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de l’état de santé du malade, des avancées thérapeutiques, ou si le malade ou si l'un des spécialistes le suit en fait la demande.

Si des soins et des traitements liés à la maladie sont prescrits entre la demande du médecin traitant et l'accord du médecin conseil de l'assurance maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100% sur demande.

En cas de désaccord avec la décision envoyée par la caisse d’assurance maladie, des voies de recours sont ouvertes. Elles peuvent être soit médicales (expertises), soit administratives (commission de recours amiable puis tribunal des affaires de sécurité sociale). Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par la caisse.

Il existe un guide patient pour les A.L.D.

Les anciens formulaires verts utilisés avant le protocole de soins restent valides jusqu'à leur renouvellement. Ils seront progressivement remplacés par le nouveau protocole de soins (formulaires violet). Dans l'intervalle, il n’y a pas nécessité à présenter le volet du protocole de soins aux médecins consultés. Si un médecin traitant a été déclaré, alors le malade est dans le parcours de soins coordonnés pour les consultations, actes et prestations nécessaires au traitement de son affection de longue durée exonérante. Cette disposition est applicable jusqu’en juillet 2008.

Pour les A.L.D. dont l’évolution et le traitement sont connus et bien définis, le protocole de soins n’est pas encore nécessaire.

 

5 - L’ASSURANCE MALADIE DES PERSONNES HANDICAPÉES

Les adultes handicapés exerçant une activité professionnelle sont affiliés à la caisse d’assurance maladie dont dépend leur secteur d’activité.

Les adultes handicapés sans activité rémunérée doivent demander à être affilié au régime général. Ils seront alors pris en charge en tant qu’ayant droit d’un assuré pour les personnes mariées ou assimilées, ou pour les enfants non bénéficiaires de l’A.A.H. , ou les personnes à charge de l’assuré depuis plus d’1 an.

Les adultes bénéficiaires de l’A.A.H. ont droit à l’affiliation gratuite au régime général de l’assurance maladie, dès qu’ils la perçoivent, ou au premier jour de leurs 20 ans (prévoir au moins 1 mois avant pour déposer la demande accompagnée de la notification de l’A.A.H., de l’attestation d’assurance maladie en cours et d’un acte de naissance récent).

Si l’A.A.H. est supprimée à une personne, celle-ci a droit à un maintien de ses droits pendant 4 ans pour la maladie et la maternité.

Les adultes handicapés, sans activité rémunérée, sans A.A.H., ne pouvant pas être ayant droit d’un assuré, sont affiliés à la C.M.U. (couverture maladie universelle) de base de l’assurance maladie et à la C.M.U. complémentaire.

Les bénéficiaires de l’A.A.H. ne peuvent pas bénéficier de la C.M.U. complémentaire car le montant de  l’A.A.H. est supérieur au plafond de ressources demandé pour son obtention.

Si les ressources mensuelles du foyer fiscal dépassent au maximum de 20% le plafond pour l’attribution de la C.M.U. complémentaire, on peut demander l’aide pour une complémentaire de santé.

6 - L’ENTENTE PRÉALABLE ET LA L.L.P.

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’assurance maladie. Il peut s’agir de séances de kinésithérapie, de traitements dentaires d’orthodontie, de transports en ambulance sur de longues distances ou en série, d’optique, certains examens de laboratoires...

Certains autres produits ou actes sont inscrits sur la L.L.P. qui est révisée périodiquement (liste des produits et prestations, ex T.I.P.S. tarif interministériel des prestations sanitaires http://www.ucanss.fr/services/textes_documents/tips/tips_index.html).

Il s’agit de tous les actes ou traitements avec entente préalable indiquée avec mention particulière ou la lettre ‘’E’’, de tous les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle,  des actes et matériels liés à l’évolution des techniques médicales, des appareillages orthopédiques ou d’aide à la personne.

Le formulaire d’entente préalable en 2 volets est rempli par le médecin ou l’auxiliaire médical. Il est ensuite adressé au médecin conseil de la caisse d’assurance maladie en y joignant la prescription médicale. La caisse dispose alors d’un délai de 15 jours à compter de sa réception pour se prononcer. Les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai de 15 jours. L’absence de réponse dans les 15 jours vaut acceptation. En cas d’urgence, cette procédure n’est pas nécessaire, mais la prescription de l’acte doit mentionner ‘’acte d’urgence’’.

7 - LES COMPLÉMENTAIRES DE SANTÉ

 Pour les personnes handicapées, il est très fortement conseillé de cotiser à une complémentaire de santé ou mutuelle. En effet, la prise en charge à 100% en cas d’A.L.D. ne couvre pas toutes les dépenses de santé, en matière de consultations, de soins, de pharmacie ou de matériel.

De plus, la plupart des mutuelles prennent en charge le forfait journalier hospitalier pour les adultes.

Dans le cas des enfants justifiant de l’A.E.E.H., même sans complément, le forfait journalier n’est pas dû.

 (mise à jour le 12/04/07)